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学术报告

吴以岭院士:脉络学说指导血管病变防治的理论与实证

  • 来源:未知
  • 时间:2017-12-05 09:34

  众所周知,心脑糖血管病变已经成为严重危害人类健康的重大疾病,而微血管病变又是这些疾病临床疗效难以提高的国际性难题,亟需开辟微血管病变重大疾病治疗的新途径。
 

吴以岭院士:脉络学说指导血管病变防治的理论与实证
 

  中国工程院吴以岭院士在近日召开的第五届中西医结合血管病学大会上做题为《脉络学说构建及其指导血管病变防治研究》的主题报告,回顾了脉络学说的发展历程,并介绍了两个国家973计划项目科研专家团队的共同研究成果。

  脉络学说的构建

  我国对血管病变的认识已有几千年的历史,早在甲骨文就有记录,人体上也存在着像河流一样的通道来运行血液。春秋战国时期,《黄帝内经》首次提出了“血脉”的概念,并且提出“心主身之血脉,肺朝百脉”,让“心(肺)-血-脉循环系统”的概念初步形成。汉代张仲景在《伤寒杂病论》中首次提出“脉络”的概念,首创了一批通络治疗血管病变的方药。在传承前人这些理论和临床经验的基础上,吴以岭院士在第一个973计划项目中首次构建脉络学说,形成了指导血管病变防治的系统理论。

  中医的血脉也是来自于解剖学的概念,它的分支包括中小血管,特别是末端的孙络。古代文献来看,络脉包括了别络、浮络、孙络。末端的孙络,按古代文献计算,有160多亿根,显然包括微血管及微循环在内。微血管、微循环承担着渗灌濡养、津血互换、营养代谢等功能,与现代微循环承担着物质能量信息传递功能基本一致。中医认为,络脉循行人体不同脏器,成为脏器结构功能的有机组成部分,由血脑屏障、肾单位等部位病变引起的疾病成为临床常见的心脑肾等重大疾病。因此,微血管成为中西医结合研究微血管病变的切入点。

  脉络学说的研究范围包括中风(脑血管病)、心痛(冠心病心绞痛)、真心痛(心肌梗死)、心悸(心律失常)、心积(心力衰竭)、心痹(风心病)、支饮(肺心病)、脱疽(周围血管闭塞症)、消渴的肾消、目病、麻木(糖尿病微血管并发症)等。中医认为,血液在脉络中循行受到气的控制和推动,与血液循行最密切的“气”是营卫之气。营卫之气在中医里是非常重要的概念,张仲景的“六经辨证”用到的“营卫”是讲表里阴阳的关系,叶天士的“卫气营血辨证”反映了脉络学说的营卫理论。

  《内经》中讲到“营在脉中,卫在脉外”,“脉中”尤其与血管内相关,“脉外”则体现了血管外膜与神经体系调节的相关性。“营卫不通,血凝不流”,当营卫之气不能流通的时候,血液就发生了改变,不能流通,即“血脉相传,壅塞不通”。血管病变早期无论是血液的粘稠凝滞、血栓形成,还是管腔狭窄,总之血液不能正常流通,进一步堵塞,造成心梗、脑梗等。最后“损其心者,调其营卫”,当心血管有问题了之后需要调营卫之气。这32个字用营卫理论把血管病变的生理、病理、传变、治疗讲得非常清楚,成为脉络学说的核心内容。

  基于气血相关的络病理论特色,结合主持承担的两项国家973计划项目——“脉络学说构建及其指导血管病变防治基础研究”、“基于心脑血管病变的脉络学说理论研究”,重点围绕脉络病变开展系统的理论研究、基础实验和临床循证实践。提出脉络学说与经络学说共同构成了中医完整的经脉理论,从脉络的解剖结构、生理特点、运行状态、功能特点等进行系统的阐释,基于脉与血管、脉络与中小血管、脉络末端之孙络与微血管、微循环在解剖形态学方面的密切相关性,提出“脉络-血管系统病”概念,重视发展“脉科学”这一全新的命题。提出脉络学说的核心理论——营卫承制调平,并系统研究脉络病变发病规律、基本病机、临床证候、辨证治疗等,2009年《脉络论》专著正式出版,标志着这一对血管病变防治具有重要指导意义的系统理论的建立。

  脉络学说指导血管病变防治研究

  张仲景《伤寒杂病论》治疗血管病变的处方可以用调营卫气血来概括。吴以岭院士在此基础上结合冠心病、脑血管病、心律失常、心力衰竭这三种疾病,再把络病理论特色融入进去,研究了三个处方,最后转换成三个通络新药,即通心络胶囊、参松养心胶囊、芪苈强心胶囊。在973项目当中,专家们对转化的有效新药开展临床疗效评价研究,从循证评价疗效、实验研究机制、研究物质基础这三个层面展开。

  通络药物的循证医学研究

  循证医学研究作为目前世界医学界公认的权威科学的医学研究方法,以大范围、多样本、随机双盲为特点,在两项973计划项目实施中,严格遵循国际标准,药物设盲、数据管理和统计分析由第三方统计单位具体实施,筛选国家三甲医院药物临床试验机构作为试验单位开展研究。围绕“心血管事件链”——“三高”等高危因素造成动脉粥样硬化,不稳定的软斑块破裂引发心肌梗死,梗死心肌出现结构功能损伤,易于发生致命性心律失常,进而导致慢性心力衰竭,直至最终死亡的级联反应事件链关键疾病环节,开展系列通络药物临床循证研究为中医药研究提供了权威客观的评价方法,对指导临床治疗提高疗效具有重要指导价值。

  通心络胶囊治疗颈动脉斑块及急性心梗PCI术后无再流临床循证研究

  首先,通心络干预颈动脉斑块的1212例临床循证研究由张运院士牵头,取得了良好效果。另外,通心络治疗急性心梗无再流219例临床循证研究由北京阜外医院杨跃进院长牵头,实验结果证实在介入和西药常规治疗基础上加用通心络治疗6个月,可明显促进PCI术后24h心电图ST段回落,减少心肌无复流;改善心肌微循环,增加心肌血流灌注;明显改善心脏室壁运动及收缩功能,通心络的确切疗效显示了在治疗这一世界性难治性疾病的良好前景。

  北京天坛医院王拥军教授牵头开展的通心络胶囊治疗缺血性脑卒中的2007例临床研究发现它可以减少神经功能缺失,降低致残率,改善患者生活,疗效明显。

  参松养心胶囊治疗心律失常的临床循证研究

  由北京心血管病医院、北京朝阳医院、南京医大第一附属医院牵头,联合国内30余个三甲医院完成的通络代表药物——参松养心胶囊治疗心律失常1476例临床循证评价证实:该药治疗室性早搏优于美西律;治疗阵发性房颤与普罗帕酮相当,改善症状优于普罗帕酮;同时有效治疗缓慢性心律失常,且无心脏不良反应,体现了参松养心胶囊“快慢兼治”的作用特色,也为心律失常临床治疗提供了安全有效的用药选择。

  武汉大学人民医院院长黄从新教授牵头,联合全国30家三甲医院共同参与的参松养心胶囊治疗轻中度收缩性心功能不全伴室性早搏临床循证研究纳入465例患者,研究结果证实:在慢性心衰标准化治疗基础上,加用参松养心胶囊可以显著增加患者24h动态心电图中室早次数下降率,改善心功能,增加左室射血分数,且具有良好的安全性,与对照组比较具有显著差异。

  此外,由南京医科大学第一附属医院曹克将教授主持的“参松养心胶囊治疗窦性心动过缓伴室性早搏的333例临床循证研究证实:参松养心胶囊在有效治疗早搏的同时,可以提高缓慢心率,填补了这类疾病药物治疗的空白。

  芪苈强心胶囊治疗心力衰竭的临床循证研究

  芪苈强心胶囊治疗慢性心衰512例循证评价研究证实:在西药标准化治疗基础上加用芪苈强心胶囊,可有效降低NT-proBNP水平,改善明尼苏达生活质量评分、改善心功能提高左室射血分数、增加心衰患者6min步行距离、减少复合终点事件发生率。

  该项研究发表在美国心脏病学会杂志(《Journal of the American College of Cardiology》,JACC),影响因子19.8分。文章发表后引起国际医学界的广泛关注,JACC编辑部同期配发述评《让衰竭的心脏更加强劲——中国传统医学给我们的启示》,文中指出:“现在这项富有前景的研究表明,利用最新科技研究传统中药活性成分开启了心力衰竭治疗协同作用的希望之门。这是一个挑战,对此我们应该热烈拥抱这个挑战”。该项研究列入JACC 2013年度学术亮点,指出:“该项研究证实了中药的可靠疗效,芪苈强心胶囊与西医联合治疗具有协同效应,使心力衰竭患者取得显著疗效”。

  通络药物的作用机制研究

  循证研究证实了通络药物在心脑血管疾病诊治领域的确切疗效。那么,它的机制是什么呢?以脉络学说的营卫理论为指导来看微血管病变发现,它是以微血管内皮细胞为核心和启动因素,包括卫气(神经-体液调节)、营血(血液成分参与)以及心脑肾等脏器组织细胞功能结构损伤的多维时空动态演变复杂病理过程。所以过去单一的干预对微血管病变难以奏效。综合各个课题组的实验数据发现,通络药物可以明显改善心脑肾不同脏器微循环的血流灌注,改善营养代谢和脏器功能。

  在急性心梗模型上,杨跃进教授开展的研究证实通心络可以通过保护缺血区微血管以及内皮细胞超微结构从而保护心肌灌注单元,缩小心肌灌注面积。

  参松养心治疗心梗后心律失常同样是通过保护微血管改善心肌微循环的血流灌注,进而在逆转电重构、结构重构、神经重构、改善心功能方面发挥作用。

  芪苈强心在缺血造成的心力衰竭模型上可以保护微血管,进而保护心肌细胞,减少心肌细胞凋亡,改善能量代谢,抑制炎症反应,最终抑制心室重构,改善心功能。

  在急性脑梗的缺血模型上,董强教授的研究证实:通心络通过保护缺血区微血管而保护血脑屏障,从而进一步保护脑神经细胞,缩小脑梗死体积体积、面积,改善神经功能。

  在糖尿病肾病模型上,首都医科大学的研究证实,通心络通过保护肾脏微血管保护肾单位,抑制糖尿病早期肾脏高滤过,改善低滤过,抑制上皮细胞分化、增殖,减轻足细胞损伤,最终抑制肾脏纤维化,改善肾功能。

  孙络微血管病的四类微观病理特征为绌急、瘀阻、滋生、疏失。这三种通络药物为什么能够保护微血管,改善微循环血流灌注?最终聚焦在微血管内皮细胞上,保护微血管内皮细胞成为保护微血管的关键所在。

  用8种损伤模型从细胞结构到生物学效应、细胞通路等不同机制展开大量研究。结果发现,三种通络药物都可以保护微血管内皮细胞超微结构,同时改善紧密连接蛋白,改善微血管屏障功能,保护生物学行为。总结海量数据发现,三种通络药物调节了内皮细胞的五个信号通路,尤其是VEGF、NRG-1、ET。由于内皮细胞的保护,使微血管的结构和功能与微血管血流灌注得到了改善。不仅如此,由于内皮细胞的分泌功能发挥了对组织细胞的保护作用,从而实现了对微血管保护的组织保护作用。

  通络药物的物质基础研究

  治疗心脑肾重大疾病的核心是保护微血管,保护微血管的关键机制则是保护微血管内皮细胞。吴以岭院士初步揭示了通络药物治疗心律失常、慢性心力衰竭由“调”致“平”的“系统效应”,源于复方中药基于脉络学说指导配方的不同药效物质群。

  这些研究使通络中药先后列入中华医学会、中国中西医结合学会等颁布的11项权威指南共识,通心络胶囊入选《冠状动脉痉挛综合征的诊断与治疗中国专家共识》、《急性心肌梗死中医临床诊疗指南》等诊疗方案;参松养心胶囊成为《中国房颤专家共识-2015》推荐维持窦律的首选中成药,《室性心律失常中国专家共识-2016》唯一推荐治疗室性早搏的中成药,并被国家卫计委合理用药专家委员会组织编写的《心律失常合理用药指南》收录;芪苈强心胶囊成为《中国心力衰竭诊断与治疗指南2014》唯一推荐的复方中药、《心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》的首选中成药,为心脑血管病制定了权威的防治方案,为患者提供了更理想的药物选择。

  由吴以岭院士担任首席科学家的973项目通过大量研究,形成了指导微血管病变重大疾病防治的新理论,通络药物通过保护微血管取得心脑肾异病同治,阻抑心血管事件链确切疗效,实现中医药治疗微血管病变的重大突破,这些研究也受到国际医学界的关注,产生重大国际影响。